中华人民共和国出口货物
原产地证明书/加工装配证明书申请书
企业名称：
证书号：
申请人郑重声明：
本人被正式授权代表本企业办理和签署本申请书。本申请书及《中华人民共和国出口货物原产地证明书/加工装配说明书》所列内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充证书所列货物，擅改证书，本人愿按《中华人民共和国出口货物原产地规则》的有关规定接受处罚并承担法律责任，现将有关情况申报如下：
商品名称(中英文)
HS编码
商品FOB总值(以美元计)
最终目的国/地区
拟出运日期
发票号
转口国/地区
贸易方式和企业性质(请在适用处划“√”)
一 般 贸 易
灵 活 贸 易
其 它 贸 易
中 资 企 业
外 资 企业
外 资 企 业
数量或重量：
是否含有进口成份：是（ ） 否（ ）
证书种类(划“√”)
一般原产地
加工装配证
该批货物实际生产企业
现提交中国出口货物商业发票副本一份，《中华人民共和国出口货物原产地证明书/加工装配证明书》一正三副及其它附件 份，请予审核签证。
申请单位盖章
申领人：(签名)
电 话：
日 期： 年 月 日
注：１、灵活贸易包括：来料加工、补偿贸易、进料加工贸易。
２、外资企业指所有含有外资的企业。
３、其它贸易指一般贸易和灵活贸易以外的贸易，如展卖、易货、租赁等贸易方式。