申请人名称

英文名称

申请人登记号

组织机构代码

申请人地址

邮编

联系人及联系电话

*电子申报编码                       （该项内容由签证机构审核后填写）

申请人声明如下：

1．本申请人在进行原产地证书电子申报时遵守国家法律法规及签证机构规定。

2．本申请人保证做到以电子方式发送申报单据的内容真实、准确，证书各栏内容与出口发票等随附单据完全一致。

3．本申请人保证通过电子方式所传递的单据与实际发货相符。

4．本申请人承诺如弄虚作假，冒充证书所列货物，擅改证书，自愿接受签证机构的处罚及负法律责任。

法定代表人签字：

时间：      年    月     日                                           申请人盖章