全　　　称

名称

开户银行

级次

帐　　　号

收款国库

购

货

企

业

全称

销货

税务登记号

发　　票

海关代码

号　　码

税款所属时期

税款限缴日期

货 物 名 称

课税数量

单位价格

计  税  金  额

法定税率(额)

征收率

实  缴  税  额

金额合计

(大写)

￥

缴 款 单 位

税 务 机 关

上列款项已收妥并划转收款单位帐户

备注：

(盖章)

经办人(章)

(盖章)

填票人(章)

国库(银行)盖章           年     月     日