出入境检验检疫局：
本委托人声明，保证遵守《中华人民共和国进出口商品检验法》、《中华人民共和国进出境动植物检疫法》、《中华人民共和国国境卫生检疫法》、《中华人民共和国食品卫生法》等有关法律、法规的规定和检验检疫机构制定的各项规章制度。如有违法行为，自愿接受检验检疫机构的处罚并负法律责任。
本委托人所委托受委托人向检验检疫机构提交的“报检单”和随附各种单据所列内容是真实无讹的。具体委托情况如下：
本单位将于
年
月间进／出口如下货物：
品 名：
数（重）量：
合 同 号：
信用证号：
特委托
（地址：
）
代表本公司办理本批货物所有的检验
检疫事宜，请贵局按有关法律规定予以办理。
委托单位名称 (签章)：
受委托单位名称 (签章）：
单位地址：
邮政编码：
法人代表：
本批货物业务联系人：
联系电话 (手机)：
联系电话 (手机）：
企业性质：
日期：
月
日
本委托书有效期至